O. DOBILIENĖ: BLOGĄJĮ CHOLESTEROLĮ IR AUKŠTĄ KRAUJOSPŪDĮ MAŽINAME NEPAKANKAMAI

Sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis Lietuvoje yra 4,4 karto didesnis nei kitose ES šalyse. Dažniausia Respublikos gyventojų mirties priežastis taip pat yra šios ligos. Pokalbis apie šios liūdnos statistikos priežastis ir tai, kas galėtų ją pakeisti, – su profesore gydytoja kardiologe Olivija Dobiliene.

Nuvykę į Viduržemio jūros šalis, žavimės vyresnio amžiaus poromis, žengiančiomis susikibus už rankų. Mūsų šalyje senjorės vaikšto vienos arba laisto gėles ant vyrų kapų. Lietuvos vyrų vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė yra viena trumpiausių Europoje. Mūsų šalies stipriosios lyties atstovai gyvena vidutiniškai 10 metų trumpiau nei moterys: vyrų vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė siekia apie 70, o moterų – apie 80 metų.  Švedijoje šis skirtumas sudaro vos 4 metus: vyrai ten vidutiniškai gyvena 80, moterys – 84 metus. Lietuva pirmauja ir pagal žmonių, sergančių išemine širdies liga, statistiką – jų daugiau nei Latvijoje ar Estijoje.

„Vienareikšmio atsakymo, kodėl pagal sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis ir mirštamumą nuo jų taip išsiskiriame iš kitų ES šalių, nėra“, – pastebi Kauno klinikų Kardiologijos klinikos Išeminės širdies ligos skyriaus vadovė profesorė O. Dobilienė.

– Kodėl tiek daug Lietuvos gyventojų serga ir miršta nuo širdies ir kraujagyslių ligų? Kodėl vyrai išeina pirmi?

– Tam, kuris, atlikęs išsamius tyrimus, tiksliai atsakytų į šiuos klausimus, būtų galima suteikti Nobelio premiją. Tačiau tam tikrus statistinius duomenis turime. Išvengiami širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai – nuolatinis stresas, fizinio aktyvumo trūkumas. Mes, lietuviai, esame tik vidutiniškai fiziškai aktyvūs. Kitas rizikos veiksnys – cukrinis diabetas. Pagal žmonių, sergančių šia liga, skaičių, palyginti su kitomis ES šalimis, Lietuva yra maždaug per vidurį. Gyventojų, turinčių antsvorio, nutukusių, taip pat nėra išskirtinai daug. Pagal mitybos įpročius, vaisių ir daržovių suvartojimą, irgi labai neišsiskiriame iš kitų ES šalių. Rūkymas – dar vienas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys – mūsų šalyje taip pat tik vidutiniškai paplitęs. Pagal stacionaro lovų skaičių, tenkantį širdies ir kraujagyslių ligomis sergantiems žmonėms, mes pirmaujame. Pagal santykį, kiek invazinių vainikinių arterijų procedūrų, t. y. angiografijų, koronografijų arba širdies kraujagyslių stentavimo procedūrų, tenka 100 tūkst. gyventojų, lenkiame net tokias šalis kaip Prancūzija. Ką Lietuvoje darome, kad sumažintume mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų? Penkiuose centruose – Kaune, Vilniuje, Klaipėdoje, Panevėžyje ir Šiauliuose – veikianti miokardo infarkto klasterių sistema patyrusiems miokardo infarktą asmenims užtikrina pagalbą visą parą septynias dienas per savaitę. Nuo to laiko, kai 2015 m. buvo įsteigti šie centrai, mirštamumą nuo miokardo infarkto, ypač stacionare, sumažinome. Užtikrinome vainikinių arterijų intervencinių procedūrų geresnį prieinamumą. Tačiau akivaizdu, kad to nepakanka.

Jei pacientas, pamatęs, kad jo MTL cholesterolis sumažėjo, meta vartoti statinus, po dviejų savaičių šis rodiklis bus visiškai toks pat kaip iki gydymo vaistais pradžios.

– Kurioje srityje šlubuojame?

– Palyginti su kitomis Europos šalimis, labai vėlavome kompensuoti antitrombocitinius vaistus, reikalingus po kraujagyslių stentavimo, taip pat antikoaguliantus, būtinus pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. Dabar į Lietuvą ateina tam tikroms pacientų grupėms skirti nauji vaistai, mažinantys cholesterolio koncentraciją kraujyje. Tačiau jų kompensavimo nesulaukiame.

Grįžtant prie priežasčių, lemiančių didelį širdies ir kraujagyslių ligų atvejų skaičių Lietuvoje, reikia pastebėti, kad Rytų ir Centrinė Europa skiriasi nuo Pietų Europos, Viduržemio jūros šalių kitokiomis mitybos tradicijomis, gyvenimo būdu. Tačiau iš kitų šalių gyventojų mes išsiskiriame dviem labai paprastai nustatomais, bet nepakankamai koreguojamais rizikos veiksniais: padidėjusiu blogojo cholesterolio kiekiu kraujyje ir aukštu kraujospūdžiu.

Prieš keletą metų Europos kardiologų kongrese buvo pateikti registro, apimančio daug Europos šalių, duomenys, iš kurių matyti, kaip gydomi pacientai po infarktų, stentavimo, širdies operacijų. Ten pateikti ir duomenys, rodantys, kiek pacientams pavyksta sumažinti cholesterolio kiekį. Daugumoje šalių blogąjį cholesterolį pavyko sumažinti daugiau kaip 50 proc. šių pacientų, tačiau Lietuvoje – tik mažiau kaip 10 proc. Taigi, išsiskiriame tuo, kad nepakankamai užtikriname antrinių širdies ir kraujagyslių ligų įvykių prevenciją. Mūsų gydytojai žino ir pateikia naujausias rekomendacijas. Deja, pacientai ne visada laikosi mūsų pateikiamų rekomendacijų, savavališkai keičia gydymą. Yra pacientų, įtikėjusių mitais, kad jiems padės papildai, atsisakančių vartoti gydytojų skirtus vaistus. Kiti dėl kitų priežasčių nesilaiko skiriamo gydymo režimo.

Džiaugiamės, kad širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programa suvienodinta lyties požiūriu: dabar pagal ją gali būti tiriami 40–60 metų vyrai ir moterys. Labai svarbu, kad, atlikus pagal šią programą numatytus tyrimus, jei nustatoma didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika – atliekama tam tikra intervencija, t. y. tam tikri veiksmai ir rekomendacijos. Nebūtinai skiriamas medikamentinis gydymas, tačiau detaliai paaiškinama fizinio aktyvumo, sveikos mitybos, metimo rūkyti nauda. Taip pat paaiškinama, kaip mažinti cholesterolį, reguliuoti kraujospūdį, stebėti glikemiją, t. y. cukraus kiekį kraujyje. Tai svarbi pirminė prevencija. Jeigu pacientui nustatoma didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, laiku turi būti skiriamas medikamentinis gydymas. Jis prevencijos tikslais turėtų būti nuolatinis. Tačiau, jei pacientas, ištirtas pagal širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programą, gautų gydymo rekomendacijų laikosi vos keletą mėnesių, greitai viskas vėl grįžta į tas pačias vėžes. Paciento tikimybė sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis nė kiek nesumažėja.

Nauda: aerobinio tipo fizinis aktyvumas su pulso padažnėjimu (pvz., greitasis ėjimas, bėgimas, plaukimas, važiavimas dviračiu) padeda išvengti širdies ir kraujagyslių ligų ir jomis susirgus – pvz., padeda sureguliuoti kraujospūdį. Asociatyvi freepik.com nuotr.

Pažiūrėję į širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programos duomenis, matome, kad pacientai, tirti pagal šią programą, išsiskyrė dviem rizikos veiksniais: apie 90 proc. turėjo padidėjusį cholesterolį, 60–70 proc. – padidėjusį kraujospūdį. Tie du rizikos veiksniai yra labai svarbūs.

Dabar įvardijami ir naujieji rizikos veiksniai, analizuojamas jų reikšmingumas širdies ir kraujagyslių ligoms: oro tarša, triukšmas. Tai vadinamieji psichosocialiniai faktoriai. Taip pat nustatyta, kad nepritekliuje gyvenantys žemesnio socialinio sluoksnio pacientai arba socialiai pažeidžiamų grupių atstovai, pvz., bedarbiai, patiria ilgalaikį psichosocialinį stresą ir dažniau serga širdies ir kraujagyslių ligomis. Taigi, šios ligos susijusios su daug dalykų: tiek su mūsų gyvensena, mitybos įpročiais, tiek žalingais veiksniais. Be to, kaip minėjau, nemažai žmonių Lietuvoje nelinkę koreguoti arba nepakankamai koreguoja blogojo cholesterolio kiekį kraujyje ir aukštą kraujospūdį.

– Ką pasakytumėte žmonėms, kurie sako: mano kraujospūdis jau seniai aukštas, bet aš vaistų nevartoju, nes nieko blogo nejaučiu.

– Aukšto kraujospūdžio žmogus gali ir nejausti, jei nematuoja – net nežinoti, kad jis aukštas. Tik didesni kraujospūdžio pakilimo epizodai gali sukelti simptomusą: skausmą kaktos, pakaušio srityse. Tačiau epizodinis kraujospūdžio padidėjimas skiriasi nuo arterinės hipertenzijos, arba padidėjusio kraujospūdžio ligos. Jei kraujospūdis žmogui padidėjęs nuolat, jei jis nenukrinta mažiau kaip 130/80 mmHg, tai vadinama padidėjusio kraujospūdžio liga, arba arterine hipertenzija. Su šia liga žmogus gali gyventi dešimtmečius ir nieko bloga nejausti. Yra pavyzdžių, kai žmogus atvyksta pas gydytoją, kai jo kraujospūdis siekia trečią padidėjimo laipsnį, tarkim, 180/110 mmHg, ir jis jaučiasi gerai. Tačiau, nepaisant, kad pacientas jaučiasi gerai, didelis kraujospūdis visą laiką dirba savo juodą darbą: paveikia labai daug organų ir jų sistemų. Veikia širdį, nes, esant aukštam kraujospūdžiui, širdžiai reikia sunkiau dirbti, kad išmestų tą patį kraujo tūrį. Dėl to neretai sustorėja širdies raumuo. Aukštas kraujospūdis skatina aterosklerozės vystymąsi, pažeidžia kraujagysles – širdies, galvos smegenų, inkstų, kartu ir šiuos organus. Dėl to gali prasidėti komplikacijos, tokios kaip inkstų funkcijos nepakankamumas. Tai lėtinė komplikacija. Ūminės komplikacijos – hemoraginis insultas, kai kraujas išsilieja į smegenis, aortos plyšimas, dažnai sukeliantis paciento mirtį. Negydoma arba netinkamai gydoma padidėjusio kraujospūdžio liga pacientą invalidizuoja.

Taigi, aukštą kraujospūdį reikia mažinti siekiant išvengti visų galimų komplikacijų.

Neretai pacientai, kai pradedame juos gydyti, mažinti kraujospūdį, tikina, kad jų savijauta suprastėjo. Mums, medikams, tai  žinutė, kad šis pacientas, turėdamas aukštą kraujospūdį, gyvena jau ilgai ir prie jo priprato.

– Kada blogąjį cholesterolį užtenka mažinti dieta ir kada būtina imtis vaistų?

– Kai kalbame apie cholesterolio koregavimą, kalbame apie blogąjį, t. y. mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolį. Jį nerekomenduojama vienodai sumažinti visiems. Jeigu pacientas jaunas, neturi rizikos veiksnių, blogo paveldėjimo (išeminės širdies ligos atvejų šeimoje), jo MTL cholesterolis bus arba mažesnis kaip 3, arba mažesnis kaip 2,4 mm/l. Jei pacientas turi pavienių rizikos veiksnių, tarkim, tik jo kraujospūdis padidėjęs arba jis serga nesunkiai koreguojamu cukriniu diabetu, jo MTL cholesterolis turėtų būti mažesnis nei 1,8 mm/l. Tačiau didžiausios rizikos pacientams, t. y. jei žmogus turi visą puokštę rizikos veiksnių, jei jis yra po kraujagyslių stentavimo, po miokardo infarkto, diagnozuota stabili krūtinės angina, mes tą kartelę leidžiame dar žemiau ir sakome: jūsų MTL cholesterolis turi būti mažesnis kaip 1,4 mm/l. Tai dažniausiai reiškia, kad jam MTL cholesterolio kiekį kraujyje reikia sumažinti maždaug 50 proc. Tada pacientui tenka paaiškinti, kad vien dieta to padaryti nepavyks. Dieta blogojo cholesterolio kiekį kraujyje galima sumažinti iki 20 proc. Jei jo kiekį reikia sumažinti daugiau, būtini medikamentai, nuolatos palaikantys sumažėjusio cholesterolio koncentraciją kraujyje, – statinai. Kiekvienu atveju turi būti atitinkamai parenkamas ir statinas, ir jo dozė. Gali būti naudojami kitų grupių vaistai. Pvz., blokuojantys MTL cholesterolio pasisavinimą iš žarnyno. Gali būti skiriami nauji antilipidiniai vaistai, t. y. taikoma vadinamoji biologinė terapija. Tai brangūs vaistai, tačiau tam tikroms pacientų grupėms jie galėtų būti prieinami labiau nei dabar. Paaiškinę pacientui, kokiu tikslu tie vaistai turi būti vartojami, kiek jie turi sumažinti cholesterolį, mes tikrai galime juos skirti.

Klinikinėje praktikoje pastebime ydingą dalyką, kai pacientai kurį laiką pavartoja vaistus, dažniausiai – statinus, o paskui nustoja. Tenka paaiškinti pacientui, kad šis vaistas nuo cholesterolio yra kaip vaistas nuo aukšto kraujospūdžio: kol jį vartoji, tol kraujospūdis krinta. Nustojus vartoti vaistus nuo cholesterolio (statinus), cholesterolis per dvi savaites grįžta į ankstesnį lygį. Taigi, jei pacientas, kurį laiką pavartojęs statinų ir pagal kraujo tyrimą pamatęs, kad jo MTL cholesterolis sumažėjo, meta juos vartoti, po dviejų savaičių šis rodiklis bus visiškai toks pat kaip iki gydymo vaistais pradžios.

Kartais pacientai sako: nenoriu pradėti vartoti vaistų, nes paskui man reikės vartoti juos visą likusį gyvenimą. Tai neteisingas supratimas. Norint, kad žmogus būtų apsaugotas nuo aterosklerotinės ligos progresavimo, MTL cholesterolio koncentracija kraujyje turi būti sumažėjusi ilgą laiką. Tik ilgalaikis gydymas duoda naudą.

– Ar, vartojant statinus, kraujagyslės išsivalo nuo ilgainiui jas užkemšančių aterosklerotinių plokštelių?

– Turėtume kalbėti ne tik apie statinus, bet apie visą aukšto MTL cholesterolio gydymą. Pacientai neretai geria ir kitus vaistus: nuo aukšto kraujospūdžio, kraują skystinančius vaistus. Visi tie vaistai kompleksiškai veikia tiek lėtinį aterosklerozės vystymąsi, tiek ūmines komplikacijas, tokias kaip infarktas. Taigi, iš vienos pusės, vaistai nuo aukšto blogojo cholesterolio stabdo aterosklerozės progresavimą. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad, vartojant vaistus, aterosklerotinių plokštelių dydis ir tūris sumažėja, tačiau jos visiškai neišnyksta. Jos tampa stabilesnės, mažiau linkusios plyšti, jų paviršius tampa tvirtesnis. Tokie pacientai rečiau patiria infarktų, insultų, mirčių, jų kraujagysles rečiau reikia stentuoti, operuoti pakartotinai nei tiems, kurie vaistus kelis mėnesius pavartojo ir metė, arba tiems, kurie niekaip nekoregavo aukšto cholesterolio. Šie skirtumai yra statistiškai patikimi.

Nepaisant, kad pacientas jaučiasi gerai, didelis kraujospūdis visą laiką dirba savo juodą darbą: paveikia labai daug organų ir jų sistemų.

– Kokiu būdu fizinis aktyvumas padeda sumažinti cholesterolį?

– Fizinis aktyvumas labiau veikia kitą kraujo riebalų rūšį – trigliceridus. Šios lipidų grandys susijusios su angliavandenių apykaita organizme. Žinoma, kad fizinis aktyvumas mažina lipidus, tačiau būtent aerobinio tipo fizinis aktyvumas su pulso padažnėjimu naudingiausias. Jis treniruoja visą širdies ir kraujagyslių sistemą, padeda sureguliuoti kraujospūdį, ypač arterinės hipertenzijos gydymo pradžioje. Pacientai turėtų suvokti: kiek jie investuos į nemedikamentinį gydymą, gyvensenos pokyčius, mitybą, tiek mažiau medikamentų prireiks. Tai galioja ir reguliuojant kraujospūdį, ir cholesterolio kiekį.

– Jei senjorai išvažiuoja į sodą, išeina daržo paravėti, ar tai fizinis aktyvumas, padedantis sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką?

– Tai nėra širdies ir kraujagyslių ligų riziką mažinantis fizinis aktyvumas. Be to, daugelis senjorų greičiausiai jau serga kažkokia širdies ir kraujagyslių liga. Fiziniu aktyvumu aterosklerozės nesumažinsime – galime sumažinti tik miokardo infarkto išsivystymo riziką.

Siekiant sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, sveikos gyvensenos reikėtų mokyti nuo mokyklos, vaikų darželio. Lengviau vaikystėje įdiegti sveiko gyvenimo įpročius, nei pakeisti jau susiformavusius nesveikus. Tačiau norint įmanoma juos pakeisti. Sveikos gyvensenos, tinkamo fizinio aktyvumo laikymasis nėra nuobodus gyvenimo būdas – jis palaiko bendravimą, gerą nuotaiką, geras emocijas. Iš kitos pusės, tinkamas fizinis aktyvumas, ar tai būtų plaukimas, bėgimas, ar ėjimas su šiaurietiškomis lazdomis, ar važiavimas dviračiu, padeda užtikrinti žmogaus darbingumą.

Kiekvienam žmogui nuo 40 metų, o jei šeimoje yra nepalankus paveldėjimas (jei tėvai sirgę infarktais arba buvo staigių mirčių tarp tėvų, senelių), ir jaunesniems reikia susirūpinti širdies ir kraujagyslių sveikata. Dažniausiai nepalankus paveldėjimas ir yra susijęs su širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiais. Reikia ir cholesterolį išsitirti, ir kraujospūdį pasimatuoti, ir apsilankyti pas gydytoją kardiologą.

– Vasarą dažnai alina karščiai. Į ką reikėtų atkreipti dėmesį širdies ir kraujagyslių ligomis sergantiems žmonėms?

– Vasarą turime daugiau galimybių laiką leisti gryname ore, būti fiziškai aktyvūs. Tuo reikėtų pasinaudoti. Tačiau svarbiausia–  laiku apsilankyti pas gydytojus, kai tam yra indikacijų. Be to, vasarą reikia vengti ekstremalių oro sąlygų: karščio, perkaitimo saulėje, saulės smūgio. Taip pat nepamiršti gerti pakankamai skysčių, ypač – vandens ar kitų negazuotų gėrimų tam, kad išvengtume trumpalaikių širdies darbo sutrikimų. Elektrolitų pusiausvyrai užtikrinti svarbu vartoti daugiau maisto produktų, kuriuose gausu kalio. Jeigu pacientui nustatytas mažas kalio ir magnio kiekis, reikėtų elektrolitų papildų. Šios bendrosios rekomendacijos labai svarbios.

– Per karščius padaugėja infarktų, insultų. Kai kurie žmonės vengia kviesti greitąją medicinos pagalbą (GMP) – net jausdami infarkto požymius, bando jį tyliai pralaukti namuose.

– Tokie žmonės rizikuoja mirti. Jaučiančiam infarkto požymius žmogui turi būti suteikta skubi medicininė pagalba. Jei dėl kraujagyslių aterosklerozės širdies vainikinė arterija užsikemša iš dalies arba visiškai, sutrinka kraujotaka širdies raumenyje, vystosi miokardo infarktas. Skausmas ir diskomfortas krūtinėje trunka 20–30 minučių. Pacientą dažniausiai išpila šaltas prakaitas, neretai atsiranda dusulys, kyla mirties baimė. Gniaužimo, spaudimo, skausmo krūtinėje pojūtis gali būti labai didelis. Tokiu atveju būtina kviesti GMP. Vykti automobiliu į ligoninę negalima. Vykstant miokardo infarktui, gali kilti širdies ritmo sutrikimų, tarp jų – ir grėsmingi gyvybei, dėl kurių pacientas gali netekti sąmonės. Jis gali sukniubti prie vairo – dėl to gali nukentėti ir pats, ir kiti žmonės. Taigi, reikia kviesti GMP. Juo labiau kad veikia minėta klasterių sistema ir GMP tikrai žino, kokiai patologijai esant, pacientas turi būti kuo greičiau siunčiamas į centrą, reanimaciją ar operacinę – atlikti vainikinių arterijų angiografiją.

– Kaip vertinate vykstančią sveikatos reformą? Kaip tai atsiliepia kardiologijai?

– Viena vertus, džiaugiamės vykstančia GMP centralizacija. Tikimės, kad pagerės telekardiologijos paslaugos, kai paciento duomenis bus galima persiųsti ir juos galės kvalifikuotai vertinti patyręs specialistas. Ypač tada, kai reikia priimti greitą, neatidėliotiną sprendimą dėl tolesnės paciento gydymo taktikos ir gydymosi vietos. Tačiau tam reikia nemažai investicijų. Didelių investicijų reikia ir tam, kad būtų atnaujinta medicinos įranga antrines paslaugas teikiančiose įstaigose ir tik atrinkti pacientai, tie, kuriems reikia aukštos specializacijos siauros medicinos pagalbos, būtų siunčiami į specializuotus centrus.

Žvelgiant globaliau, sveikatos politikoje pasigendame sisteminių sprendimų ir ekonominio pagrindo jiems įgyvendinti. Širdies ir kraujagyslių ligos pirmauja pagal mirčių skaičių Lietuvoje, tačiau finansuojant kardiologijos paslaugas tai neatsispindi.