Legendinis lenktynininkas Michaelis Schumacheris, po galvos traumos ilgai buvęs komos būklės, praėjusią savaitę iš ligoninės išleistas namo. Kauno klinikose iš komos bunda vaikinas, nukentėjęs automobilio avarijoje, transporto priemonei susidūrus su briedžiu. Kas ta koma, kiek ji gali tęstis, kokių padarinių palieka?
Ažiotažas neslūgsta
"Jei M.Schumacheris iš tiesų būtų atgavęs aiškią sąmonę, medikai tai skelbtų, didžiuotųsi, o ne slėptų", – įsitikinęs Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Neurochirurgijos klinikos Galvos smegenų traumų skyriaus vadovas docentas Rimantas Vilcinis.
Garsaus "Formulė 1" lenktynininko, praėjusių metų pabaigoje slidinėjant kalnuose patyrusio sunkią galvos traumą ir nugrimzdusio į komą, likimu domisi visas pasaulis. Natūralu, kad jo gydymą ir rezultatus įdėmiai seka neurochirurgai, kad ir kur dirbtų.
"Faktas tas, kad iki šiol sąmonės M.Schumacheris dar neatgavęs. Artimieji gali nenorėti, kad tai būtų viešinama", – svarsto docentas R.Vilcinis.
Jis girdėjęs kaltinimų medikams, kad dar iki ligoninės pagalba nukentėjusiajam nebuvo nepriekaištinga. Tai dar kartą patvirtina liaudies posakį: gerai ten, kur mūsų nėra. O ažiotažas dėl M.Schumacherį ištikusios tragedijos, jo sveikatos būklės atsiliepia ir Lietuvoje.
"Žmonės skambina ir sako: iki šiol nesuvokėme, kad galvos smegenų traumos gali būti tokios pavojingos. Jei nesugebama išgelbėti pasaulinio garso žvaigždės, reikia labai džiaugtis, kad pas mus išgelbstimi paprasti žmonės", – pacientų nuomonę cituoja Kauno klinikų gydytojas neurochirurgas R.Vilcinis.
Neatsimena, ką girdėjo
Vienoje Neurochirurgijos klinikos palatų gulintis vaikinas didelėmis rudomis akimis labiau panašus į vaiką nei 25-erių vyrą. Toks įspūdis susidaro vaikinui prabilus. Klausiamas jis pasako savo pavardę, mintyse kiek pasvarstęs prisimena, kad buvo patekęs į avariją.
"Tu nepatikėsi, – sako, atsigręžęs į docentą R.Vilcinį. – Supranti – galvos trauma. Kaip atsitiko? Prisimenu automobilio avariją. Vežė tėtė mane ir apsivertėme. Kodėl? Neatsimenu."
Nors prieš valandą vaikinui buvo aiškinta, kad automobilis vertėsi, į automagistralę ties Raseiniais įšokus briedžiui, jis nustemba: "O to neatsimenu."
Dar mandagiai atsiprašo, lyg nori kažką sakyti, bet, akivaizdu, neberanda žodžių. Medikai pakomentuoja, kad šis jų pacientas gali atsisėsti, valgo, samprotauja gana logiškai, vykdo nurodymus. Ne viską atsimena, kas įvyko rugpjūčio 22-ąją, iš Vilniaus nuvažiavus iki Raseinių. Jis ką tik prabudo iš komos.
"Po avarijos nukentėjusysis buvo nuvežtas į Raseinių ligoninę. Pas mus atvežtas jau komos būklės, su akivaizdžiais galvos smegenų kamieno spaudimo požymiais", – komentuoja docentas R.Vilcinis.
Vilnietis buvo operuotas, nes ant smegenų buvo išsiliejęs kraujas. Tai viena pagrindinių komos priežasčių. Chirurginiu būdu stabdomas kraujavimas, kuris yra labai sunki galvos smegenų traumų komplikacija, šalinami krešuliai ir kartais pašalinama dalis kaukolės kaulų. Būtent tai atlikta 25-mečiui. Tai, kad jis jau atgavęs sąmonę, kalba, yra geras ženklas – galima tikėtis gerų rezultatų.
Pavojus – dvi paras
"Smegenys yra kaukolėje. Ši yra tarsi sandari dėžutė, ir išsiliejus kraujui, jam kaupiantis ant smegenų ar smegenyse, smegenys vis labiau suspaudžiamos. Be to, dėl sumušimo jos brinksta. Saugant jas nuo suspaudimo, siekiant sudaryti erdvės, tenka atverti kaukolę, šalinti krešulius, kartais ir laikinai nuimti dalį kaulo", – aiškina docentas R.Vilcinis.
Dar priduria, kad su amžiumi galvos smegenys traukiasi, mažėja jų tūris ir vietos kaukolėje atsiranda daugiau. Gydymo rezultatams tai teigiamos įtakos nedaro, atvirkščiai, žmogui senstant po galvos traumų jis sveiksta sunkiau.
Kaukolės atvėrimo operacija vadinama dekompresine kraniotomija: kaulas nuimamas, lieka tik smegenų dangalai. Virš jų užsiuvama oda. Kai tinimas atslūgsta, smegenų tūris sumažėja, atliekama pakartotinė operacija – nuimtas kaulas uždedamas. Ne visada pavyksta jį priauginti, todėl kartais dedama speciali plokštelė.
Galvos smegenų pakitimai, patyrus traumą, progresuoja iki dviejų parų ar net ilgiau. Būna, kad žmogus po traumos yra sąmoningas, kalba, bet būklei blogėjant gali mirti net ir ligoninėje. Medikai nėra visagaliai, ne visada gali suvaldyti procesus, kurie vyksta galvos smegenyse po traumos. Operuojant ligonį, patiriantį gilią komą, net ir sėkminga operacija gali neduoti norimo efekto.
"Visuomenė mano: jei žmogus griuvo, bet kaukolė nelūžo – trauma nesunki. Bet dėl kritimo gali būti sukrėstos smegenys, jos susidaužo į kietas kaukolės sieneles, gali prasidėti kraujavimas kaukolės viduje, o tai yra labai pavojinga", – perspėja gydytojas neurochirurgas R.Vilcinis.
Taigi, jei traumą patyręs žmogus yra sudirgęs, neramus ar agresyvus, net jei ir neblaivus, būtina nedelsiant jį vežti į ligoninę, kur galima atlikti kompiuterinę tomografiją, konsultuotis su neurochirurgu. Delsimas yra pragaištingas.
Kai nutrūksta laidai
Labai pavojingos automobilių avarijose patirtos traumos.
"Nors kūnas automobilyje fiksuojamas saugos diržais, net jei ir šalmas būtų ant galvos, važiavus dideliu greičiu ir susidūrus dviem automobiliams ar atsitrenkus į medį, galvos smegenys iš inercijos lekia toliau. Neturėdamos kur dėtis smegenys sukasi kaukolės viduje, net pagreitį įgyja, dėl to trūkinėja jų struktūros. Taigi, net ir neišsiliejus kraujui, žmogus gali nugrimzti į gilią komą", – paprastai ir aiškiai komos priežastis įvardija gydytojas.
Dar viena komos priežastis – nervinių laidų pažeidimai. Pagrindinės galvos smegenų ląstelės neuronai turi ataugas. Jos tarsi laidai nutįsta į nugaros smegenis, pereina į periferinius nervus ir veikia visą kūną.
"Šiuolaikinės technologijos leidžia nustatyti tuos laidus, jų struktūrą, bet jiems nutrūkus sulituoti, tiksliau, atkurti impulsų plitimą jais, negalime. Nerviniams laidams nutrūkus išnyksta sąmonė, nes impulsai į ją, tiksliau, galvos smegenų žievę, nebeateina iš išorės per akis, klausą, lytėjimą. Toks laidas nutrūko – ir viskas. Nereikia neurochirurgų darbo mistifikuoti – su šiais laidais kol kas nieko padaryti negalime", – liūdnai atsidūsta docentas R.Vilcinis.
Šiandien neurochirurgai galvos smegenų traumų padarinius nustato kompiuterinės tomografijos metodu. Jis geriausiai parodo, kas vyksta galvos smegenyse. Jei ligonio būklė prastėja, tyrimas kartojamas ir gauti vaizdai lyginami. Galima nusiraminti tik tada, jei praėjus šešioms valandoms ar vėliau jie yra vienodi: vadinasi, procesas sustojo, kraujas nebesrūva, kontūzinių židinių nebedaugėja.
"Labai svarbu, kad po traumos atsikurtų smegenų funkcija. Dėl jos sutrikimo žmogus nekalba ar yra paralyžiuotas, nevaldo galūnių, sutrikusi analizatorių veikla. Kai kurias funkcijas iš dalies gali perimti šalia esančios struktūros", – docentas R.Vilcinis yra turėjęs pacientų, kurie, kalbėję lietuviškai, prabudę iš komos prabyla vokiškai ar rusiškai – kalbomis, kurių yra mokęsi.
Taip atsitinka, aiškina gydytojas, kai lietuvių kalbos centrai yra užslopinti ar suardyti, o kitų kalbų nepažeisti.
Kaip ir Kembridže ar Berlyne
Ar suirusių smegenų židinių neįmanoma kompensuoti?
Docentas R.Vilcinis sako, kad mokslininkai, dirbantys kamieninių ląstelių pritaikymo srityje, bando jas implantuoti ir į galvos smegenis. Šio metodo viltys siejamos su Parkinsono ligos gydymu, nors kol kas jis tik eksperimentuojamas, sukelia daug komplikacijų.
"Nežinia, kas iš tos ląstelės išaugs. Prie ko ji prisiglaudžia, panaši ir išaugina. Jei prisiglaus prie neurono – išaugins neuroną, jei prie atraminės, vadinamosios glijos ląstelės – gali išauginti gliomą, o tai yra piktybiniai augliai. Taigi yra pavojus, kad galime ne padėti, o pakenkti", – perspėja R.Vilcinis.
LSMU Neurochirurgijos klinika įtraukta į tyrimą, skirtą neurotraumų gydymo efektyvumui didinti. Tyrime dalyvauja 80 klinikų iš 21 Europos šalies. Visose jose pacientai pagal traumų pobūdį suskirstyti į tris grupes, bus atitinkamai diagnozuojami, gydomi ir sekami. Užduotis – ne tik pagal bendrą programą vertinti gydymo rezultatus, bet ir aiškintis, ar genetika turi reikšmės patyrusiojo galvos smegenų traumą išgyvenimui ir pasveikimui, kitus aspektus.
"Kiekvienas žmogus individualus, geri genai labai svarbūs ir gydant traumas. Bus tiriami ir biožymenys. Iš irstančių smegenų kraujyje atsiranda tam tikros medžiagos. Pagal jų kiekį galima nustatyti traumos sunkumą. Tai įdomūs nauji tyrimai", – vertina docentas R.Vilcinis.
Reikšminga, kad kauniečiai savo pacientus gydo pagal panašius principus kaip ir Kembridže, Berlyne ar Paryžiuje. Jei paaiškės, kad gydymo rezultatai skirtingi, bus analizuojama kodėl, diegiama geroji patirtis. Tyrime iš viso dalyvaus 5 400 galvos smegenų traumas patyrusių pacientų. Iš LSMU Neurochirurgijos klinikos – iki 250. Joje kasmet gydoma apie 800 galvos smegenų traumas patyrusių ligonių. Tyrimas vyks pusantrų metų.
Iškritus iš lovos
"Dauguma mano, kad galvos smegenų traumos dažniausiai patiriamos per automobilio įvykį ar smurtaujant. Iš tiesų pati dažniausia priežastis yra griuvimai, kritimai. Ir nereikia kristi iš penkto ar trečio aukšto, kad būtų sukrėstos galvos smegenys", – į kasdienybę grįžta docentas R.Vilcinis.
Jis tikras, kad kai prasidės šalnos, taps slidu – gerokai padaugės galvos smegenų traumų. Jos ištinka paslydus ant šaligatvio ir kritus aukštielninkam, ant pakaušio. Ir dėl tokios priežasties galvos smegenų sužalojimai būna labai sunkūs. Jie būdingi senyvo amžiaus žmonėms, kurių mūsų šalyje daugėja, o jų judesių koordinacija blogesnė.
"Būna, kad slaugomi nevaikštantys ligoniai, naktį pabudę iš miegų, sugalvoja eiti, nepajėgia ir krinta. Arba štai gydome pacientę, kuri vakare buvo sveika, o rytą rasta lovoje be sąmonės. Niekas nežino, kas jai nutiko. Ištyrus kompiuterinės tomografijos metodu nustatyti ne ligos, o trauminiai pakitimai. Vadinasi, naktį iškrito iš lovos, į ją įlipo, kol kraujas dar nebuvo užliejęs smegenų", – stulbina docentas R.Vilcinis.
Ši ligonė dabar minimalios sąmonės būsenos. Moteris buvo operuota, dalis jos galvos plaukų srityje – įdubusi, nes pusė kaukolės dėl išbrinkusių galvos smegenų nuimta. Medikų teigimu, ligonė jau pabudo iš komos: prasimerkia, paprašyta pakelia ranką.
Kitas Galvos smegenų traumų skyriuje gydomas ligonis į Kauno klinikas pateko vakare namo grįžęs neblaivus. Rytą šeima jį rado jau komos būklės. Vadinasi, vyras buvo susitrenkęs galvą.
"Niekas neįvertino, kad vystosi smegenų suspaudimas. Šis pacientas rytą buvo atvežtas į Varėnos ligoninę, iš jos pervežtas pas mus. Operavome, gyvybę išsaugojome, bet prieš tai buvo uždelsta, tad būklė liko vegetacinė", – šį savo pacientą apibūdino docentas R.Vilcinis.
Vyras atsimerkia, kažkiek žvalgosi, bet prasmingo kontakto medikai neišprovokuoja.
Kitas toje pačioje palatoje gydomas ligonis rastas neblaivus miegantis gatvėje.
"Nugabentas į Respublikinę Kauno ligoninę, nugrimzdo į komą, tada atvežtas mums. Ištirtas ir išoperuotas, bet iš komos neprabunda. Nežinoma šio žmogaus asmenybė, gyvenamoji vieta", – dar vieną problemą įvardija R.Vilcinis.
Nei gyvas, nei miręs
Iš komos neprabundantiems ligoniams taikoma multimodalinė stimuliacija. Uždedamos ausinės ir duodama klausytis muzikos. Yra versijų, kad teigiamai veikia artimųjų balsai.
"Mes nežinome, ar ligonis girdi, bet siūloma su juo bendrauti. Dar, manoma, kad teigiamą poveikį daro artimųjų aura", – docentas R.Vilcinis nėra tikras šių metodų veiksmingumu, bet jų neneigia.
Be to, komos būklės ligoniams ant liežuvio pakaitomis dedama medaus, citrinos, kad šie produktai veiktų įvairius receptorius. Efektyvi mankšta, masažas, elementarus lytėjimas. Judėjimas reikalingas, kad nesiatrofuotų taip miegančiojo raumenys.
"Dar galima į tam tikras galvos smegenų struktūras įvedus elektrodus siųsti impulsus ir žadinti: prabusk, Petrai", – aiškina docentas ir pasakoja apie dar vieną pacientą, kuris į komą nugrimzdo praėjusių metų lapkritį.
Jis visiškai nereaguoja nei į pasisveikinimą, nei į raginimą atsimerkti, pakelti ranką. Tarsi būtų miręs, bet kvėpuojantis ir nesustingęs. Be komos, jam išsivystė smegenų vandenė. Ligoniui implantuotas šuntas, kad juo skysčio perteklius iš smegenų skilvelių nutekėtų į pilvo ertmę. Šis 50 metų vyras Kauno klinikose po patirtos traumos gydomas jau antrą kartą. Namuose maitintas tyrelėmis menkai maistą teryjantis žmogus sulyso, išseko. Dabar jam bus pritaikytas enterinis maitinimas, kai skystas maistas bus tiekiamas per vamzdelį tiesiai į skrandį.
Kada jie prabus?
Akivaizdu, kad vaistų ligonius prikelti iš komos dar nėra.
Docentas R.Vilcinis tai patvirtina ir cituoja ligonių artimųjų priekaištus, kad jų negydo. Tokiems ligoniams skiriama vaistų nuo skausmo, pykinimo, raminamųjų, medžiagų apykaitai ir kraujotakai smegenyse gerinti. Ūmiame periode, išsivysčius komplikacijoms, skiriama vaistų joms slopinti.
Visa tai – padarinių gydymas. Mokslas kol kas dar neranda būdų smegenis transplantuoti ir vargu ar kada tai bus įmanoma.
"Mūsų tikslas po traumos – išsaugoti smegenų struktūrų gyvybingumą. Pradedama nuo smegenų slėgio matavimo – per kaukolę į smegenis įvedamas plonas kaip kapiliaras vamzdelis ir slėgio rodikliai matomi monitoriuje. Jei šis kyla, pritaikomas dirbtinis kvėpavimas, skiriami įvairūs vaistai slėgiui mažinti, nors ir šis metodas, pasaulyje atlikus išsamesnius tyrimus, vertinamas kontraversiškai. Kontūzijos židinio pašalinti negalima, smegenis reikia tausoti, galbūt dalis jų dar gyvybinga", – dar vieną savo sunkaus darbo metodą pakomentuoja gydytojas R.Vilcinis.
Jis priduria, kad neurochirurgų darbas dar ir nedėkingas: padarai viską maksimaliai gerai, o patenkinamo rezultato gali ir nesulaukti. Ši sritis dar nepakankamai ištirta.
Vis dėlto medikai dirba ir yra labai laimingi, kai jiems pasiseka: išsaugo ne tik gyvybę, bet ir funkcijas. Kol ligonis miega neprabusdamas kelis mėnesius, už jį viską padaro slaugytojos. Tereikia pamatyti tokį ligonį, kad suprastum, koks tai darbas. Anot skyriaus vyr. slaugytojos Elenos Stanislovaitienės, čia jį atlieka Dievo siųsti žmonės. Deja, kai kurių čia dirbančiųjų atlyginimas yra minimalus.
Tą praėjusios savaitės dieną, kai lankėmės Galvos smegenų traumų skyriuje, aštuoni jo bei Neurochirurgijos klinikos Intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyriaus pacientai buvo komos būklės. Kada jie prabus? Vienas buvęs pacientas neprabunda jau dešimt metų.
