Kelia didelį nerimą

Dažnam į ligoninę patekusiam vidutinės ar sunkios būklės COVID-19 pacientui nustatomas ir plaučių uždegimas. Siaučiant pandemijai ši diagnozė sukelia didžiulį nerimą. Santaros klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centro vadovas profesorius Edvardas Danila ir šių klinikų Infekcinių ligų centro Priėmimo-skubios pagalbos skyriaus vedėjas Linas Svetikas paaiškina, kokia tai liga ir kodėl kai kuriais atvejais ją galima gydytis namuose.

Pasak gydytojų, plaučių uždegimas – ūminė infekcinė plaučių liga, kai į plaučius įkvepiamas šią ligą sukeliantis virusas arba bakterija, organizmas gindamasis sukelia uždegiminę reakciją ir plaučių alveolės užsipildo uždegiminiu skysčiu. "Priklausomai nuo to, ar plaučių uždegimas didele ar mažesne apimtimi apima plaučius, jis gali sukelti kvėpavimo nepakankamumą bei kitų organų ir sistemų pažeidimą. Jo gydymas priklauso nuo to, koks uždegimo sunkumas ir kokiomis kitomis ligomis žmogus serga, – pasak E.Danilos, dažniausiai plaučių uždegimas gydomas antibiotikais. – Tačiau labai dažnai tenka skirti ir kitų vaistų – reguliuojančių kraujospūdį, papildomai lašinti skysčių. Kartais reikia skirti papildomai deguonies, kartais – dirbtinę plaučių ventiliaciją, gydant sunkią pneumoniją – ir ekstrakorporinę membraninę oksigenaciją (metodas, kai iš veninio paciento kraujo pašalinamas anglies dioksidas, kraujas įsotinamas deguonimi ir grįžta į paciento kraujo apytaką – red. past.)."

Pažeidimai kartais būna tokie didžiuliai, kad rentgenogramose nebematome plaučių vaizdo.

Gydytojai pastebi, kad antrosios koronaviruso bangos metu labai padaugėjo atvejų, kai koronavirusas sukelia plaučių uždegimą. "Ligoniai, nesergantys plaučių uždegimu, buvo labiau būdingi pirmajai pandemijos bangai. Šiuo metu dauguma atvykstančiųjų į priėmimo skyrių serga vidutine arba sunkia COVID-19 forma ir nemažai daliai jų nustatomas vienokio ar kitokio intensyvumo plaučių pažeidimas, – L.Svetiko teigimu, šių ligonių būklė labai skiriasi. – Vieni ligoniai atvyksta be radiologiškai matomų beprasidedančio plaučių uždegimo požymių, arba tie pažeidimo požymiai būna nežymūs, o kitų ligonių, ypač tų, kurie serga sunkia COVID-19 forma, pažeidimai kartais būna tokie didžiuliai, kad rentgenogramose nebematome plaučių vaizdo."

Vis dėlto COVID-19 sukelto plaučių uždegimo diagnozė nesuteikia garantijos, kad toks žmogus bus paguldytas į ligoninę. Gydytojo žodžiais, pacientas, kurio būklė yra lengva, kuris simptomiškai ar gaudamas specifinį antimikrobinį gydymą (antibiotikus) gali gydytis namuose, iš ligoninės priėmimo skyriaus važiuoja namo. "Guldome sunkesnės būklės ligonius arba kai manome, kad paciento būklė artimiausiu metu gali pasikeisti. Jei ligonis lengvos būklės, tačiau turi virusinės pneumonijos požymių, bet nėra kvėpavimo nepakankamumo, nepadidėję uždegimo rodikliai, tokį ligonį išleidžiame gydytis į namus", – aiškino L.Svetikas.

Dusulys – ne rodiklis

Gydytojų teigimu, supratimas, kaip reikia gydyti plaučių uždegimą, per keletą pastarųjų dešimtmečių labai pasikeitė. Pasak E.Danilos, beveik prieš 30 metų buvo manoma, kad į ligoninę turi patekti visi sergantieji šia liga. "Atrodydavo, kad reikia pagulėti ligoninėje, išsitirti, kad lašelinės būtų padarytos. Tai seniai pasikeitė, ir labiausiai – tose šalyse, kur medicina yra mokama, kur skaičiuojama, kur ir žmogiški, ir finansiniai resursai yra riboti. Tam prieš daugelį metų įvairių šalių pulmonologai aprašė indikacijas, kurioms esant žmogus turėtų būti ligoninėje, – profesoriaus žodžiais, tokios indikacijos yra sunkus plaučių uždegimas, taip pat gretutinės ligos. – Nes žinoma, kad pusė plaučių uždegimu sergančių ligonių numiršta ne tiesiogiai nuo plaučių uždegimo, o nuo gretutinės ligos. Kodėl taip įvyksta? Sergant plaučių uždegimu, organizme pradeda trūkti deguonies, o tada gali nukentėti kiti gyvybei svarbūs organai: smegenys, inkstai ir kai kurie kiti."

Todėl, pasak gydytojo, į ligoninę pirmiausia turėtų būti guldomi tie plaučių uždegimu sergantys asmenys, kuri serga sunkia lėtine kito organo liga. Kita indikacija – vyresnis amžius, nes tokie asmenys dažniau miršta nuo plaučių uždegimo. Tikimybė numirti nuo plaučių uždegimo labai išauga nuo 65 metų.

Prastos paciento socialinės sąlygos taip pat gali tapti priežastimi, lemiančia gydytojų sprendimą gydyti plaučių uždegimą ligoninėje. Medikai turi atsižvelgti į tai, ar ligonis galės nusipirkti vaistų ir apsirūpinti maistu.

Gydytojai pabrėžia, kad vien pagal dusulį negalima spręsti, ar žmogus susirgo sunkiu plaučių uždegimu. "Dalis į priėmimo skyrių atvažiuojančių ligonių, sergančių abipusiu plaučių uždegimu, kurių būklė objektyviai vertinant traktuotina kaip sunki, nesiskundžia dusuliu. Taigi, vien pagal dusulį negalima vertinti ligonio būklės. Nes kartais labai sunkios būklės ligonis gali nejausti dusulio, o tas, kuris jaučia dusulį, gali net neturėti pneumonijos požymių", – atkreipė dėmesį L.Svetikas.

Medikų teigimu, dusulys gali kilti dėl įvairių priežasčių: dėl to, kad organizme trūksta deguonies, pakilo arterinis kraujospūdis, mažas hemoglobino kiekis kraujyje arba dėl to, kad žmogus patiria įtampą, nerimą ir panašias stresines situacijas. Dusulį, kaip ir skausmą, medikai vadina subjektyviu pojūčiu. "Gydytojas turi įvertinti objektyvius požymius, tai yra tai, ką jis girdi klausydamas plaučius, širdį, matuodamas kraujospūdį, pulsą, deguonies kiekį kraujyje, ir tik pagal tą visumą sprendžia, ar tas dusulys yra lygu kvėpavimo nepakankamumui ar kitai ligai, ar jis yra natūralus pojūtis žmogui, išgyvenančiam stresą, nerimą", – pasak E.Danilos, nerimo, baimės apimtų COVID-19 pacientų yra daug, ir tai natūralu, nes šie jausmai apima pirmą kartą susirgus bet kuria liga.

Pusė plaučių uždegimu sergančių ligonių numiršta ne tiesiogiai nuo plaučių uždegimo, o nuo gretutinės ligos.

Atveria kelią bakterijoms

Kai kurie COVID-19 pacientai stebisi, kad gydytojai jiems net nepaklauso (neauskultuoja) plaučių. Tačiau, L.Svetiko teigimu, nors auskultacija diagnozuojant plaučių ligas iki pandemijos buvo nediskutuotina ir privaloma, dabar ją atlikti sudėtinga: "Kai esi apsirengęs asmens apsaugos priemonėmis, galima sakyti, turi pažeisti infekcijų kontrolės reikalavimus dedantis stetoskopą, jį liečiant prie savęs. Stengiamės auskultuoti, tačiau kartais su visomis tomis aprangomis atliekant auskultaciją tu ten nelabai ką girdi. Įsikišti stetoskopą sudėtinga, o klausant per visas apsaugos priemones kokybė yra labai abejotina."

Vis dėlto gydytojai ramina pacientus: auskultacija – ne vienintelis būdas diagnozuoti plaučių ligas. Tam dabar dažniausiai skiriama krūtinės ląstos rentgenograma, kartais – kompiuterinė tomograma.

Gydytojų teigimu, koronaviruso sukeliami kvėpavimo sistemos pažeidimai yra panašūs į kitų respiracinių virusų. Šios sistemos pažeidimai gali pasireikšti įvairiomis formomis – bronchitu, tracheitu, plaučių uždegimu, kurio sunkiausia forma – respiracinio distreso sindromas (RDS), ar kitomis. "Kai bet kuris naujas virusas patenka į žmogaus organizmą, jis suardo kvėpavimo sistemos ir kitų organų gynybinius mechanizmus bei sudaro sąlygas toms bakterijoms, kuriomis paprastai yra aplipęs žmogus, pradėti sparčiai daugintis, patekti į kvėpavimo takus ir sukelti antrinę bakterinę pneumoniją. Jis gali labai stipriai pažeisti plaučius, jų vientisumą", – virusinio ir bakterinio plaučių uždegimo ryšį paaiškino E.Danila.

Plautį profesorius palygino su kempinėle, kurią sudaro oras ir kraujas. "Kai pažeidžiamas barjeras tarp oro ir kraujo, kraujo skystoji dalis patenka į plaučius, užkemša alveoles ir kvėpavimas tampa neįmanomas, kad ir kiek deguonies betiektum. Čia kalbu apie sunkiausią variantą. Tada įsijungia įvairūs mechanizmai, prasideda krešumo sutrikimai, – pasak profesoriaus, tokie pat pažeidimai gali atsirasti sergant bakterine pneumonija, apsinuodijus įvairiomis medžiagomis, skęstant, nudegus gaisruose. – Dabar dėl koronaviruso tokių pacientų skaičius smarkiai išaugo ir tai sudaro milžinišką problemą tiek ligoninių priėmimo, tiek stacionaro skyriams."

Dėl rizikos, kad virusinis plaučių uždegimas peraugs į bakterinį, vyresniems nei 65 metų asmenims, taip pat sergantiems lėtinėmis ligomis, rekomenduojama skiepytis nuo pneumokoko. L.Svetiko žodžiais, kiekvienas šioms rizikos grupėms priklausantis pilietis turėtų pasiskiepyti šia vakcina: "Tai sumažintų riziką susirgti šio sukėlėjo sukeliamu plaučių uždegimu. O rizika juo susirgti tikrai yra – pneumokokas sudaro trečdalį bakterinių pneumonijų."

Tuo metu patikimos medicininės informacijos apie tai, kad skiepai nuo gripo apsaugo ir nuo COVID-19, nėra. O pavojus susirgti gripu šį sezoną žymiai sumažėjęs – medikai sako susiduriantys su pavieniais gripo atvejais tuo metu, kai dominuoja koronavirusinė infekcija. Pasak L.Svetiko, tai greičiausiai yra asmens apsaugos priemonių nešiojimo, kontaktų vengimo, atstumų laikymosi, o ne vakcinacijos padariniai.

Sveiksta keliolika mėnesių

Kada stacionare gydytas plaučių uždegimu sergantis pacientas gali būti išleistas namo? Atsakydami į šį klausimą, gydytojai taip pat remiasi nustatytais kriterijais. Pasak E.Danilos, jie perimti iš tų šalių, kur egzistuoja draudiminė medicina: "Ten buvo apskaičiuota, kada galima vis dar sergantį plaučių uždegimu žmogų išleisti į namus ir tikimybė, kad jis nuo šios ligos mirs, yra labai labai menka. Yra tam tikri stabilumo kriterijai, į kuriuos atsižvelgiant žmogus gali būti saugiai išleistas į namus. Vertinamas kraujospūdis, kvėpavimo dažnis, kraujo įsotinimas deguonimi, temperatūra, sąmonės būklė, – profesoriaus teigimu, jei šie parametrai atitinka normą, net jei plaučių uždegimas nepasibaigęs, žmogus gali būti saugiai išleistas į namus. – Nes kuo ilgiau žmogus guli ligoninėje dėl bet kurios priežasties, tuo didesnė tikimybė, kad jis susirgs plaučių uždegimu dėl hospitalinių sukėlėjų. Mirštamumas nuo koronavirusinės pneumonijos yra 4–5 proc., o nuo ligoninėje sukeltos pneumonijos – 30–50 proc., kai kuriais atvejais – net 70 proc. Dėl to, jei socialinės sąlygos tinkamos, tokį žmogų stengiamasi kuo greičiau išleisti namo."

Sergant plaučių uždegimu, organizme pradeda trūkti deguonies, o tada gali nukentėti kiti gyvybei svarbūs organai: smegenys, inkstai ir kai kurie kiti.

Pasak gydytojų, išeidamas iš ligoninės žmogus, kuriam diagnozuotas plaučių uždegimas, neturi jaustis visiškai pasveikęs. Pabrėžiama, kad sveikimo procesas, liekamieji reiškiniai net ir po paprasto plaučių uždegimo trunka ilgai. Medikų teigimu, po lengvo plaučių uždegimo normalu maždaug mėnesį jausti silpnumą, nuovargį, po sunkaus tokia būsena gali tęstis iki metų. Tik po tiek laiko žmogus grįžta į įprastą fizinę ir emocinę būklę.

"Sugrįžęs namo žmogus, kuriam diagnozuotas plaučių uždegimas, turėtų galvoti ne apie tai, ar vis dar jaučiasi blogai, o ar jo būklė pablogėjo dabar. Jei taip, jis turi kuo greičiau vykti pas savo šeimos gydytoją arba į ligoninės priėmimo skyrių. Plaučių uždegimas – ūminė, ne lėtinė liga. Nuo jo pasveikstama, tik tai gali trukti nuo kelių iki keliolikos mėnesių", – tvirtino E.Danila.

Pacientai, sergantys plaučių uždegimu, išleisti iš ligoninės dažnai skundžiasi, kad išlieka kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, sunkus kvėpavimas, oro trūkumas, prakaitavimas, silpnumas. Anot profesoriaus, tai ir yra iki metų galintys trukti liekamieji reiškiniai: "Po plaučių uždegimo dalis plaučių funkcionuoja ne taip, kaip turėtų, todėl nereikia skubėti labai stipriai ir greitai didinti fizinį aktyvumą, nereikia skubėti grįžti į pradinę būseną. Po truputį tai įvyks natūraliai. Jei praėjus mėnesiui po nesunkaus plaučių uždegimo vis dar labai silpna – reikia kreiptis į gydytoją, jei tai buvo sunkus plaučių uždegimas – po trijų mėnesių."

L.Danilos teigimu, tada reikėtų atlikti kontrolinius tyrimus, nes galbūt liko nepastebėta kažkurių organų ar jų sistemų komplikacija.

Jei COVID-19 sukeltu plaučių uždegimu sergantis asmuo slaugomas namuose, dėl galimybės užsikrėsti koronavirusu svarbu, kad jį slaugytų ne visa šeima, bet tik vienas asmuo. Be to, gydytojai pabrėžia – sergant plaučių uždegimu, svarbu ne tik laiku ir tinkamai gerti vaistus. Labai svarbi ir mityba. "Iš bado nepasveiksi. Ligonis turi adekvačiai, pakankamai maitintis ir gauti užtektinai skysčių", – pabrėžia L.Svetikas.

Pasak jo, plaučių uždegimu sergantys asmenys gali būti išleidžiami iš ligoninės ir karščiuojantys. "Vien tai, kad išlieka karščiavimas, nėra būklės pablogėjimo rodiklis. Subjektyvus dusulio pojūtis čia yra kertinis momentas. Namuose esantis žmogus pats negalės objektyviai įvertinti, ar dusulys yra dėl to, kad pažeisti plaučiai, ar ne. Todėl, jei karščiuojant žmogus pradeda jausti dusulį, oro trūkumą, reikėtų kviesti greitąją ir keliauti į ligoninės priėmimo skyrių kad būtų pakartotinai įvertinta būklė, – L.Svetiko žodžiais, jei būklė iš esmės nesikeičia, bet žmogus subjektyviai jaučiasi blogai, po kelių dienų jam rekomenduojama grįžti į ligoninę. – Tada mes pakartotinai įvertiname jo nusiskundimus, pakartojame tyrimus, ir priimame sprendimą, ar tam žmogui reikalinga kažkokia specifinė pagalba. Nes būklės pablogėjimo nustatymas telefonu, kuo kartais užsiima šeimos gydytojai, skamba juokingai."

Antibiotikus skiria telefonu

Kita problema, pasak Priėmimo-skubios pagalbos skyriaus vedėjo, yra šeimos gydytojų telefonu skiriami antibiotikai, priešvirusiniai vaistai ir kiti. "Vien kosuliukas nėra indikacija skirti antimikrobinį gydymą. Netikslinga antimikrobinė terapija kelia įvairių problemų. Nuotolinių konsultacijų metu negalima tiksliai įvertinti paciento būklės. Jei jau atvykote į priėmimo skyrių ir jūsų būklė yra įvertinta, tyrimai atlikti ir skirtas tik simptominis gydymas, nėra jokių indikacijų skirti papildomų vaistų, tikrai neklausykite kitų nuomonių, kad jums kažkas išrašytų antibiotikų receptą. Tikrai nereikia skatinti kitos augančios problemos, su kuria susiduriame, – atsparumo antimikrobiniams vaistams, – į kolegas gydytojus kreipėsi L.Svetikas. – Nereikia ieškoti kitokių rekomendacijų gydyti koronavirusą, nei nurodyta sveikatos apsaugos ministro įsakyme. Ten yra aiškiai nurodyta, kokiais kriterijais vadovaujantis skiriamas deksametazonas, remdesiviras ar antimikrobiniai vaistai. Nereikia persistengti."

Plečiantis pandemijai, vis dažniau pasitaiko, kad koronaviruso sukeltą plaučių uždegimą gydo ne pulmonologai ar infektologai, o bet kurios kitos srities gydytojai specialistai: kardiologai, neurologai, urologai ar net chirurgai. Neseniai ligoninėje koronaviruso sukeltą plaučių uždegimą besigydžiusi kaunietė atkreipė dėmesį, kad ją gydžiusi kardiologė, kalbėdama apie jos ligą, vartojo žodį infiltracija, bet ne plaučių uždegimas. "Respiracinės infekcijos kontekste naujai atsiradusi infiltracija visuomet reiškia plaučių uždegimą. Infiltracija – tai pritemimas rentgenogramoje arba kompiuterinės tomografijos tyrime. Tą pritemimą dažniausiai sukelia plaučių audinio pažeidimai. Koronaviruso diagnozės kontekste tai yra lygu plaučių uždegimui", – paaiškino E.Danila.

Gydytojai ragino visuomenę atsižvelgti į Vyriausybės įvestus apribojimus, vengti kontaktų, nebendrauti su artimaisiais tiesiogiai, nelankyti jų per artėjančias šventes. "Pakentėkime, nes visa tai jau, galima sakyti, virsta į tragediją. Priėmimo skyriai kemšasi, ligonių skaičiai – milžiniški. Gydytojai – ne klonai, jų per vieną dieną neprigaminsime. Panašu, kad ateina tas momentas, kai pačiam pacientui teks rūpintis savimi, kai skęstančiųjų gelbėjimas taps pačių skęstančiųjų reikalu. Jei ir toliau nesusiimsime, tokia pati masė žmonių blaškysis po miestą, ateitis laukia labai niūri", – įspėjo L.Svetikas.

Pasak gydytojų, skiriant vis daugiau pajėgų COVID-19 gydymui, gali nebeužtekti resursų kitoms pavojingoms ligoms gydyti.