Vilmanto Raupelio nuotr.

KAI PRIREIKIA GYVYBĘ GELBSTINČIO MAŽOJO ŠIRDIES DRAUGO

2022-04-02 18:00
Diana Krapavickaitė

Maždaug kišeninio laikrodžio dydžio prietaisas gali pagerinti žmogaus gyvenimo kokybę, kartais – net išgelbėti gyvybę. Yra skirtingų dirbti širdžiai padedančių prietaisų. Dauguma atvejų jie vadinami elektriniais širdies stimuliatoriais, tačiau kartais tai yra širdį resinchronizuojantys stimuliatoriai.

Implantuojamieji elektriniai širdies stimuliatoriai pradėti gaminti 1958 m. Šie nedideli prietaisai siunčia į širdį elektrinius impulsus, padedančius jai plakti normaliu dažniu. Stimuliatoriaus veikimą reguliuoja nedidelės kompiuterinės mikroschemos su labai sudėtinga programine įranga, o jų baterijos veikia metų metus.

Vis dėlto dažnas mano, kad, diagnozavus širdies veiklos nepakankamumą, kiekvienam implantuojamas toks pats stimuliatorius. Tačiau yra atvejų, kai tradicinio elektrostimuliatoriaus nepakanka ir tada į pagalbą ateina jo broliai.

Išsamiau apie kitokio pobūdžio širdies nepakankamumo gydymą pasakoja Kauno klinikų gydytojas kardiologas, Širdies aritmijų skyriaus vadovas profesorius Aras Puodžiukynas.

– Apie širdies stimuliatorių žmonės paprastai žino. Tačiau šiandien širdies nepakankamumui gydyti naudojamas ir kitoks metodas.

– Noriu papasakoti apie širdį resinchronizuojantį gydymą. Tam skirti implantuojami stimuliatoriai ir kardioverteriai defibriliatoriai su ypatinga papildoma funkcija. Tokia funkcija, kuri kartais tampa pagrindinė, neskirta dažniui palaikyti – tai atlieka įprastinis stimuliatorius. Paprasčiau aiškinant, stimuliatorius tiesiog neleidžia sustoti širdžiai arba neleidžia plakti per retai, jeigu reikia didesnio dažnio, kai širdis plaka, pavyzdžiui, mažiau nei 40 kartų per minutę. Šitą darbą – palaikyti širdies dažnį, atlieka paprastieji stimuliatoriai. Apie šiuos stimuliatorius žmonės dažniausiai žino.

Jie taip pat žino, kad yra defibriliatoriai, – kai žmogui įvyksta klinikinė mirtis, atvažiuoja greitoji pagalba ir elektrošoku atkuria normalų širdies ritmą. Implantuojami prietaisai atlieka tą pačią funkciją iš vidaus. Jie vadinasi implantuojamais kardioverteriais defibriliatoriais. Apie šiuos prietaisus žmonės žino mažiau.

Širdį resinchronizuojantis gydymas plačiau pradėtas naudoti maždaug nuo 2000 m. Labai panašiu laiku ir mes Kauno klinikose pradėjome implantuoti šiuos prietaisus. Jie atlieka kitokį darbą.

– Ar širdies darbą sinchronizuojantis prietaisas ir išoriškai atrodo kitaip?

– Pacientai žino, kad stimuliatorius būna vieno ar dviejų laidų. Lygiai taip pat žino apie defibriliatorių, kuris taip pat gali turėti vieną ar du laidus. Tačiau defibriliatorius su širdį resinchronizuojančia funkcija turi ir trečią laidą.

Kai susitraukia kairysis širdies skilvelis, t.y. pagrindinis siurblys, tam, kad jis efektyviai išstumtų kraują, pertvarinė dalis ir šoninė siena turi susitraukti daugmaž vienu metu. Tai toks spaudimo ir sukimo judesys, tarsi gręžiant, kai abi sienelės turi susitraukti kartu.

Daliai žmonių, kuriems diagnozuota kairės Hiso pluošto kojytės blokada, šoninės sienelės susitraukimas vėluoja. Ji susitraukia ne kartu su pertvara, o gerokai pavėlavusi. Kada traukiasi pertvara, šoninė sienelė jai nesudaro atramos. Ji pradeda trauktis vėliau, kai tarpskilvelinė pertvara jau atsipalaiduoja, todėl taip pat nebesudaro atramos vėliau susitraukiančiai šoninei širdies sienelei. Tada vietoj efektyvaus kraujo išspaudimo įvyksta tik toks sustumdymas. Tai gali turėti klinikinės reikšmės.

– Tokiais atvejais gali padėti širdies darbą sinchronizuojantis prietaisas?

– Pacientams, kurių širdies raumuo yra galingas, sveikas, gerai susitraukia, ar širdis susitraukia tiesiau, ar kreiviau, iš esmės didelio skirtumo nėra. Tačiau kai yra širdies nepakankamumas, kai išsiplėtusios širdies ertmės ir sienelės vos juda, tada susitraukimo geometrija pasidaro iš esmės svarbi.

Aras Puodžiukynas: Didžioji dalis pacientų sako: įsiuvo stimuliatorių. Tas įdėjimas ir užsiuvimas po oda yra 2 proc. viso darbo, 98 proc. darbo yra žaidimas širdies viduje. / Vilmanto Raupelio nuotr.

Širdies darbą sinchronizuojančio prietaiso tikslas yra vienmomentiškai, t.y. tuo pačiu momentu, stimuliuoti ir pertvarą, ir šoninę širdies sieną, kad jos susitrauktų kartu. Tada susidaro taisyklinga širdies susitraukimo geometrija, kuri neturi santykinai daug reikšmės, kai širdies raumuo sveikas ir galingas, bet labai svarbi, kai tas raumuo yra nusilpęs. Tarkime, jei kokiam magnatui padidintume išmoką 70 eurų, jis gyventų lygiai taip pat gerai kaip ir iki tol, bet jei minimalią pensiją gaunančiai močiutei prie pensijos pridėtumėte tuos 70 eurų, tai ji sakys, kad dabar jau visai gerai gali gyventi.

– Vadinasi, įvyko didžiulis kokybinis šuolis ir atsirado galimybė padėti tiems pacientams, kuriems paprasti stimuliatoriai negelbėjo.

– Susipažinome su moksliniais darbais, kad, dėl netaisyklingos širdies geometrijos esant širdies nepakankamumui, pritaikius šį metodą galima gauti gerų rezultatų.

Iš pradžių į visas naujoves žiūrima atsargiai. Vertinome ir tai, kad, atliekant širdies darbą sinchronizuojančio prietaiso implantavimo operaciją, rentgeno apšvita bus didesnė. Netgi techniškai įvesti trečią laidą kartais būna gana keblu ir apšvita kartais būna 10–15 kartų didesnė, nei implantuojant paprastą stimuliatorių.

Tačiau, kai pacientai pradėjo grįžti po pusmečio, po metų ir ėmė pasakoti istorijas, kaip jie anksčiau miegodavo sėdėdami dėl to, kad dusdavo, o dabar į trečią aukštą užlipa nesustodami, lūkesčiai buvo pateisinti.

Tik primenu, kad šis gydymo būdas netinkamas kiekvienam pacientui. Jis yra skiriamas pacientams pagal labai aiškius kriterijus, nes ne visiems toks gydymo būdas padėtų.

– Kiek maždaug per metus atliekate tokių operacijų?

– Šių operacijų atliekame nedaug, nes, kaip minėjau, jos tinkamos tik tam tikrai daliai pacientų. Čia kaip dėlionė. Turi detalę, bet neįdėsi jos ten, kur netrūksta, o kitur ji puikiai užpildo vietą.

Per metus Kauno klinikose implantuojame iki 1 tūkst. stimuliatorių. Širdį sinchronizuojančių prietaisų implantuojame 70–90 iš to tūkstančio. Tai nedaug.

– Kuo šios operacijos sudėtingesnės, nei implantuojant paprastą stimuliatorių?

– Kartais tai būna santykinai lengva. Ateini į operacinę pasiruošęs dvi ar pustrečios valandos sunkiai dirbti, tačiau kartais nukreipiantysis vamzdelis tiesiog įkrinta, šaka tinkama ir tiesi – tik atidarei duris, ir ji jau paruošta. Tačiau būna ir tokių pacientų, kuriems rentgeno apšvitos laikas tęsiasi ir 60–70 minučių. Įsivaizduojate, ką tai reiškia? Žmonės kartais bijo rentgeno nuotrauką daryti, o juk tada tik atsistoji prieš aparatą – akimirka ir viskas, o čia ta apšvita trunka valandą. Radiacijos kliūva ir pacientui, ir gydytojui. Pacientas, aišku, guli labiau ant švitinimo srauto, gydytojas stovi daugiau šone. Tačiau pacientui tokia procedūra atliekama kartą ar du gyvenime, o mes tai darome kiekvieną dieną.

– Apšvitos laikas – ne vienintelis šios operacijos išskirtinumas. Kodėl techniškai, atleiskite, pasakysiu gal grubiai, prijungti širdies darbą sinchronizuojantį prietaisą yra sunkiau. Juk išoriškai stimuliatoriai panašūs ir prisideda tik trečias laidelis?

– Su klasikiniais stimuliatoriais yra paprasčiau, nes laidai, kurie fiksuojami širdies skilvelyje, keliauja į širdies kameras. Jos yra didelės ir ten dešiniau ar kairiau, aukščiau ar žemiau, bet tinkamą vietą stimuliacijai vis tiek surasi.

Laidas šoninei sienai stimuliuoti turi keliauti į vieną iš smulkiųjų širdies venų. Žinome, kad vainikinės arterijos maitina širdį, o venomis kraujas sugrįžta į koronarinį sinusą arba veninę antį. Taip, kaip upės suteka į Nemuną, o Nemunas prieš ištekėdamas į Baltijos jūrą dar išplatėja į Kuršių marias. Taip veninis kraujas suteką į koronarinį sinusą, o ji atsiveria į dešinį prieširdį.

70–90 – tiek širdį sinchronizuojančių prietaisų per metus implantuojama Kauno klinikose.

Implantuodami sinchronizuojantį prietaisą, turime elektrodo įvedimo sistema per koronarinio sinuso žiotis įeiti į koronarinį sinusą. Turime atlikti kontrastuotą angiografiją ir surasti tinkamą šakelę. Kartais tinkamos šakelės nebūna arba tinkama šakelė atsiduria šalia nervo, kuris inervuoja diafragmą ir tada stimuliuoja širdį, bet kartu stimuliuoja ir diafragmos raumenį, pradeda trūkčioti pilvas ir žmogus gali jausti diskomfortą.

Tada reikia ieškoti kitų kelių. Be to, mes keliaujame prieš kraujo tekėjimą, ne pasroviui, bet prieš srovę, prieš vožtuvų atsidarymą, ir turime rasti tinkamą vietą stimuliacijai. Vienam iš penkiolikos pacientų nebūna tam tinkamos šakelės, nors jam, kaip kandidatui, lyg ir tiktų tas gydymo būdas, bet nėra tinkamos kraujagyslės, kurioje galėtum palikti laidą ir būtų geri stimuliacijos parametrai. Gali būti ir taip, kad toje zonoje, kurią norėtum stimuliuoti, yra įvykęs infarktas, šakelė yra, bet raumuo yra negyvybingas ir nereaguoja.

Procedūra nepaprasta. Pagal rentgeno apšvitą galima skaičiuoti, kad kartais yra tas pats, kaip implantuoti penkiolika klasikinių elektrostimuliatorių. Tačiau klinikinis efektas, jeigu būna, jis būna geras. Kartais ir nepadeda. Viską lemia daugybė kriterijų.

Esminė žinutė, kurią norisi perduoti, – tai prietaisų grupė, kuri ne vien nutraukia skilvelinius ritmo sutrikimus, bet palaiko pakankamą širdies susitraukimų dažnį ir atkuria normalią širdies susitraukimo geometriją.

– Tokios operacijos Kauno klinikose jau atliekamos apie 20 metų, o mes dar kalbame apie tai, kad jos mažai žinomos.

– Yra žmonių, kurie domisi ir žino. Tam nereikia būti mediku – dažniausiai bendrosios žinios nesusijusios su specialybe. Didžioji dalis pacientų sako: įsiuvo stimuliatorių. Įsivaizduoja, kad kažkas yra įdėta po oda ir užsiūta. Tas įdėjimas ir užsiuvimas po oda yra 2 proc. viso darbo, 98 proc. darbo yra žaidimas širdies viduje.

Net ir dedant paprastuosius širdies stimuliatorius negali laido įdėti bet kur. Turi parinkti tokią vietą, kuri turėtų mažiausiai įtakos širdies susitraukimų geometrijai. Stebi, kad pro triburį vožtuvą praeinantis laidas kuo mažiau trukdytų tam vožtuvui atsidaryti, tada pradedi matuoti, ar elektriniai parametrai toje vietoje yra tinkami, ar ta vieta pakankamai jautri, matuoji, koks mažiausias impulsas sukelia širdies susitraukimą. Jei yra daug randinio audinio, reikės stipraus impulso. Didelė rizika, kad vėliau ta vieta pradės neklausyti arba, jei ir klausys, tai labai greitai „suvalgys“ aparato bateriją. Parenki vietą, išmatuoji bendrą varžą: ji turi būti nei per didelė, nei per maža, o tokia, kokia turi būti. Vidinės širdies signalas turi būti pakankamai stiprus. Tai yra orkestras, kur viską reikia suderinti.

– Kaip dažnai implantuotą stimuliatorių būtina keisti?

– Taip, ši prietaisų grupė yra keičiama. Dažnai naudojamas neteisingas terminas – keičiama stimuliatoriaus baterija. Ne baterija, keičiamas visas prietaisas, ir tai daroma dėl dviejų priežasčių. Pirma, neįmanoma būtų pakeisti baterijos visiškai hermetiškai, kad audinių skysčiai nepatektų į aparatą. Tai padaroma tik gamyklinėmis sąlygomis. Antra, dažniausiai aparatų baterija tarnauja apytikriai dešimt metų, o per tą laiką pasikeičia technologijos. Galime palyginti, kaip per pastaruosius dešimt metų pasikeitė mūsų telefonai. Lygiai taip pat implantuojami prietaisai tobulėja, ypač jų protas. Pats stimuliuojantis prietaisas per tuos dešimt metų ne tiek ir keitėsi, bet jo protas, reakcija į organizmo fiziologiją pažengė labai stipriai.

Aparatai yra labai skirtingi, todėl ir jų tarnavimo trukmė taip pat yra skirtinga.

Širdies darbo geometrijos atkūrimo atveju turime tris laidus ir trijose kamerose veikiantį stimuliatorių. Stimuliatorių defibriliatorių tarnavimo trukmė yra truputį trumpesnė. Paprastų dviejų kamerų stimuliatorių tarnavimo trukmė siekia dešimt metų, vienos kameros – kartais ir iki keturiolikos metų, o trijų kamerų gali tekti keisti jau po aštuonerių metų. Pakeitimo operacija pacientui yra lengvesnė – dažniausiai nereikia keisti laidų, jie lieka tie patys. Operacijos metu vienas aparatas atjungiamas, o kitas prijungiamas. Žinoma, jei parametrai geri. Jei ne – ieškome kitų variantų. Niuansų yra daugybė.

– Esu girdėjusi, kad sprendžiant dėl artimojo organų atidavimo donorystei, sunkiausia apsispręsti dėl širdies. Širdis žmonėms paprastai yra ne tik organizmo variklis – ji siejama ir su dvasiniu žmogaus būviu. Ar iš tiesų žmonės labiau bijo leisti chirurgui liestis prie širdies nei prie kitų vidaus organų?

– Kažkada senieji chirurgijos kanonai sakė, kad tas chirurgas, kuris išdrįs prisiliesti prie širdies, amžiams praras kolegų pagarbą. Nuo to laiko praėjo daugiau nei 100 metų. Manau, kad žmonės suprato pagrindinį dalyką – reikia pasitikėti.

Sutikite, kai įsėdame į lėktuvą, visada yra šiek tiek nerimo, ir tai normalu. Baimė ir nerimas – natūralūs jausmai, bet juos turi pakeisti pasitikėjimas pilotu. Taip ir širdies chirurgijoje – didžioji dauguma pacientų pasitiki.

Kartais su personalu kalbamės kasdienėmis temomis ne todėl, kad mums tai labai svarbu, bet tam, kad pacientas pajustų, jog viskas čia normalu, situacija kontroliuojama. Paprastai tai būna minutės prieš procedūrą, bet jos labai svarbios.

Kartais mes patys labiau nerimaujame, matydami kažką nestandartiško. Kai, pavyzdžiui, gydome tachikardiją ir dirbame šalia normalios laidžiosios sistemos, kai žinome, ką gali lemti milimetro slinktelėjimas: čia pat tas parazitas, kurį reikia sunaikinti ir čia pat – tas gerasis pluoštas, kuris turi likti gyvas. Juk, jei sunaikinsi tą pluoštą, tai reikš, kad žmogui implantuoji elektrinį širdies stimuliatorių visam likusiam gyvenimui. Jei tai – 22 metų vaikinas ar 27-erių mergina? Tad nerimo yra. Kartais po procedūros klausiame paciento: „Manote, kad jūs labiausiai bijojote? Jūs nežinote, kas gali atsitikti, o mes žinome.“

– Skelbiama, kad Lietuvoje kasmet nuo širdies ir kraujagyslių ligų miršta daugiau nei 20 tūkst. žmonių, ir tai sudaro daugiau nei 50 proc. visų mirties priežasčių. Regis, tikrai daug dėmesio skiriama širdies ligų prevencijai, o situacija Lietuvoje vis dar viena prasčiausių visoje Europoje.

– Viskas tikrai gerėja. Tiesiog žmonės gyvena ilgiau, todėl tie skaičiai kartais neparodo kitos medalio pusės. Anksčiau žmonių gyvenimo trukmė buvo trumpesnė, todėl žmonės nepasiekdavo to amžiaus, kai širdis jau pavargsta. Anksčiau 80-mečiai pacientai buvo laikomi jau labai senais, o dabar 90-metis pacientas visai nestebina, 80-metis yra įprastinis kasdienis pacientas.

Šiuo metu skyriuje gydoma 96 metų pacientė, kuriai mes implantavome širdies stimuliatorių. Ji yra iš Prienų ir, būdama 96 metų, vis dar dirba. Nepaprastai šviesaus proto. Ji iš tų pacientų, su kuriais pabendravęs išeini pailsėjęs.