DRAMA OPERACINĖJE BAIGĖSI PERGALE

Gastroenterologai diagnozavo itin retą sindromą. Patyrę chirurgai sėkmingai persodino kepenis, nors ligonis buvo labai sunkios būklės. Išsaugoti jo gyvybę transplantacijos metu tapo iššūkiu anesteziologams. Tokia buvo pirmą kartą Baltijos šalyse atlikta unikali operacija.

Gastroenterologai diagnozavo itin retą sindromą. Patyrę chirurgai sėkmingai persodino kepenis, nors ligonis buvo labai sunkios būklės. Išsaugoti jo gyvybę transplantacijos metu tapo iššūkiu anesteziologams. Tokia buvo pirmą kartą Baltijos šalyse atlikta unikali operacija.

Širdies persodinti neprireikė

Juozas Berneckas iš Vilkaviškio rajono Keturvalakio – neeilinis Kauno klinikų gydytojų pacientas. Labiau nei jis medikams, šie dėkingi jam, kad nesunkiai ištvėrė unikalią operaciją ir sparčiai sveiksta.

Kauno klinikose jau atliktos 36 kepenų persodinimo operacijos, prieš keturiolika metų pradėtos profesoriaus Juozo Pundziaus vadovaujamos chirurgų komandos. Šiemet kepenys transplantuotos šešiems ligoniams, ir pastarasis yra J.Berneckas. Nedaug trūko, kad jam būtų reikėję persodinti ne tik kepenis, bet ir plaučius bei širdį. Ar būtų sulaukęs organų komplekso? Dabar šis klausimas tik retorinis, nes 50 metų vyrui sulaukus kepenų donoro ir medikams labai atsakingai pasirengus šio organo persodinimui nesveika širdis operaciją ištvėrė, o dusulį kėlę plaučiai vėl sklandžiai pulsuoja.

"Šio paciento ne tik kepenys, bet ir plaučiai buvo pažeisti. Dėl to širdžiai teko didelis krūvis, vystėsi jos nepakankamumas. Tokie ligoniai miršta dėl nesveikos širdies, nebent kartu persodinus ją, plaučius ir kepenis", – aiškino Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Gastroenterologijos klinikos vadovas profesorius Limas Kupčinskas.

Operavo septynias valandas

Sprendimas, kad J.Bernecko gyvybę gali išgelbėti tik kepenų transplantacija, buvo priimtas metų pradžioje, sausio 15 d. Donoro organo sulaukta spalio 2-ąją.

"Buvo pusė dešimtos vakaro, kai man paskambino iš Kauno klinikų  ir pasakė, kad reikia atvažiuoti operuotis. Išsigandau, šiurpas perėjo. Rytą jau gulėjau ant operacinio stalo. Laikrodis rodė be 20 minučių aštuonias. Galvojau, arba pabusiu, arba ne", – kauke prisidengęs veidą Kauno klinikų palatoje prisiminimais dalijosi J.Berneckas.

Sunkus ligonis pabudo dar ant operacinio stalo. Septynias valandas trukusiai operacijai vadovavo transplantologijos virtuozas, LSMU Chirurgijos klinikos Chirurgijos skyriaus vadovas profesorius Giedrius Barauskas. Jam talkino mokytojo pėdomis sekantis profesorius Žilvinas Dambrauskas ir kiti chirurgų komandos nariai.

"Transplantacija pavyko sklandžiai, nebuvo jokių komplikacijų, jokių problemų technine prasme. Šis ligonis buvo įprastinis, be didelių pakitimų kepenyse", – trumpai pakomentavo profesorius G.Barauskas.

Atlikęs ne vieną dešimtį kepenų persodinimo operacijų profesorius paaiškino, kad šį metodą sudaro dvi atsakingos dalys: sergančių kepenų pašalinimas ir naujų, donoro, kepenų įsodinimas.

"Išėmimas priklauso nuo to, kiek pažeistos kepenys, kaip liga vystėsi. Kartais būna nesunku, kartais tai – ypač sudėtingas darbas, užimamtis du trečdalius ar tris ketvirtadalius visos operacijos laiko. Šį kartą išėmimo operacija netruko poros valandų, toliau buvo įsodinamas naujas organas", – pasakojo profesorius G.Barauskas.

Šiandien J.Berneckas jau namuose. Eina antras mėnuo po kepenų transplantacijos, kokią Kauno klinikų medikai atliko pirmieji Baltijos šalyse.

"Mūsų chirurgams atlikus beveik keturias dešimtis kepenų persodinimo operacijų, ši nebuvo sunki. Tačiau anesteziologija ir ligonio būklės sekimas buvo sudėtingi", – transplantaciją taip pat pakomentavo gastroenterologijos profesorius L.Kupčinskas.

Diagnozuotas retas sindromas

J.Berneckui kepenis reikėjo persodinti dėl vaistais nepaveiktos ir progresavusios cirozės. Negana šios ligos, vilkaviškiečiui diagnozuotas retas sindromas, būdingas vos 3 proc. sergantiesiems lėtinėmis kepenų ligomis.

Išsivysčius cirozei, pro kepenis negali laisvai pratekėti kraujas ir jose pakyla spaudimas.

"Daliai ligonių padidėja spaudimas dar ir plaučių kraujagyslėse. Dėl to sparčiai vystosi širdies nepakankamumas, tokie ligoniai transplantacijos ilgai laukti negali", – aiškino profesorius L.Kupčinskas.

Labai rizikinga, kad dėl padidėjusio kraujospūdžio plaučiuose ir dėl to išsivysčiusio ūmaus širdies nepakankamumo ji nesustotų operuojant. Numatę galimą tokį pavojų medikai padarė viską, kad jo išvengtų.

"Iš anksto užsisakėme specialių vaistų plaučių kraujagyslių spaudimui mažinti", – pabrėžė LSMU Anesteziologijos klinikos vadovas profesorius Andrius Macas.

Pirmą kartą Baltijos šalyse

Tokio sudėtingo ligonio operacija buvo pirmoji ne tik Lietuvoje. Latviai apskritai teturi vienkartinę kepenų transplantacijos patirtį su švedų pagalba, o estai dar neoperavo.
Gydytojai sako, kad pats pavojingiausias tokios operacijos laikas – ne jos pradžia, net ne vidurys, o pabaiga ir pooperacinis laikotarpis.

"Didžiausias pavojus kyla, kai implantuotos donoro kepenys pradeda veikti, į jas priplūsta kraujo. Toliau jis teka plaučių link. Širdis nebegali susitvarkyti su užduotimi ir blogėja jos funkcija. Kyla rizika, kad dėl to vystysis kraujotakos ir kvėpavimo nepakankamumas ir ligonis nebegali pats kvėpuoti. Lieka beveik pasmerktas", – patirtos įtampos nepamiršta profesorius A.Macas.

Visa tai profesorius ir jo kolegos anesteziologai žinojo iš kitų pasaulio šalių medikų patirties. Kauniečiai bendradarbiauja su daugeliu užsienio gydymo įstaigų, vykdo bendrą projektą su Gento universitetine ligonine.

"Belgų patirtis – tūkstantis transplantacijų, todėl turime iš ko pasimokyti", – pabrėžė profesorius A.Macas.

Ant operacinio stalo

Ir vis dėlto profesoriui bei LSMU Anesteziologijos klinikos Centrinio anesteziologijos skyriaus vadovui gydytojui Dariui Trepenaičiui, vadovavusiam anestezijai šios transplantacijos metu, bei kitiems anesteziologams, saugojusiems ligonio gyvybę, įtampos netrūko.

Nors ir buvo maksimaliai pasirengę visiems galimiems pavojams, anesteziologai į akistatą su mirtimi pateko pamatę, kad jau ant operacinio stalo gulinčio paciento kraujospūdis plaučių kraujagyslėse šoktelėjo iki 48 mm/Hg.

"Iki operacijos kraujospūdis plaučiuose buvo 40 mg/Hg. Kai šis rodiklis siekia 50, organai nebetransplantuojami", – pabrėžė profesorius A.Macas, prieš operaciją tyręs pacientą.

Šiuo atveju trūko dviejų dalelių. Gydytojai ryžosi, ir jiems pavyko. Ypatingą džiaugsmą jie patyrė ir dėl to, kad šį sunkų ligonį po narkozės pabudino dar ant operacinio stalo. Tai jie pirmieji šalyje pradėjo daryti tik prieš dvejus metus ir tik tiems pacientams, kurių liga nesudėtinga, kurie jaučiasi gerai. Tačiau šį kartą buvo kitaip.

"Tokiam sunkiam ligoniui ventiliuoti plaučius dirbtinio kvėpavimo aparatu būtų žalinga, dėl to jį nusprendėme pažadinti dar ant operacinio stalo. Pasisekė puikiai, tai – taip pat unikalu, juolab po kepenų transplantacijos", – pagrįstai didžiavosi profesorius A.Macas.

Preciziškas būklės sekimas

Ankstyvo pabudimo iš narkozės pranašumai – didžiulis džiaugsmas artimiesiems, kad ligonis po transplantacijos iškart sąmoningas, orientuotas, gali kalbėti.
Profesorius L.Kupčinskas pakomentavo: tai liudija, kad per operaciją slopinančių vaistų duota nei per daug, nei per mažai, labai optimali dozė. Ji apskaičiuojama pagal paciento kūno svorį, kai kepenys ir inkstai yra sveiki.

"Šiuo atveju paciento būklę teko titruoti – dozuoti vaistus ir stebėti atsaką. Jį rodo kraujospūdis, jo svyravimas. Labai svarbu vaistų neperdozuoti, kai pradeda veikti persodintos kepenys", – profesinėmis subtilybėmis dalijosi gydytojas A.Macas ir pabrėžė, kad perėmė kolegų iš Gento patirtį, kai operuojant dalyvauja ne vienas du, o trys keturi anesteziologai, kartais net aštuoni.

Sustiprintų pajėgų prireikia, kai operuojamas ligonis pradeda kraujuoti ir reikia pilti kraują, kitais komplikuotais atvejais. Iki šiol pas mus buvo įprasta, kad operuojant dalyvauja keli chirurgai, o anesteziologas – tik vienas.

"Atsiradus donorui, gydytojai suvažiuoja iš namų, nes pas mus daug kas remiasi entuziazmu. Kepenų transplantacija Lietuvoje įkainota 40 tūkst. litų, o kitose Europos šalyse įkainis prasideda nuo 100 tūkst. eurų", – pridūrė profesorius L.Kupčinskas.

Nepaisant mažų įkainių ir palyginti nedidelio organų persodinimo operacijų skaičiaus, mūsų šalies transplantologai pasiekę aukštą profesinį lygį. Tai liudija faktas, kad juos kviečia pirmininkauti tarptautinių kongresų posėdžiuose, jų patirtimi domisi ir perima kiti.

Kaltas hepatitas C

Ir vis dėlto kodėl 50-metis ūkininkas J.Berneckas susirgo kepenų ciroze ir dar išsivystė retas sindromas?

Pasirodo, pirmiausia kaltas hepatitas C. Manoma, kad juo vyras užsikrėtė prieš 28 metus, kai patyrė galvos traumą ir buvo gydomas Vilkaviškio ligoninėje.
"Mačiau, kaip gydytoja paėmė naudotą švirkštą ir juo man suleido vaistų", – prisiminė J.Berneckas.

Tuomet vienkartinių švirkštų nebuvo. Hepatito C virusu, atrastu prieš 25 metus, iki 1994-ųjų buvo galima užsikrėsti perpilant kraują, nes jis nebuvo tiriamas dėl šio viruso. Virusinis hepatitas C plinta būtent per kraują, dažniausiai per užkrėstas adatas, vartojant injekcinius narkotikus, darant tatuiruotes, veriant auskarus, naudojantis užsikrėtusio asmens dantų šepetėliu, skutimosi, manikiūro, pedikiūro reikmenimis.

"Beveik trečdalio susirgusiųjų hepatitu C užsikrėtimo priežastis yra nežinoma. Kasmet ši besimptomė liga nustatoma maždaug 600 ligonių, apie 2 proc. mūsų šalies gyventojų yra šio viruso nešiotojai. Daliai jų nieko neatsitinka iki gyvenimo pabaigos, penktadaliui per 20 metų išsivysto kepenų cirozė, kai kuriems – kepenų vėžys", – skaičius ir pavojus vardijo profesorius L.Kupčinskas.

J.Berneckui hepatitas C buvo diagnozuotas prieš aštuonerius metus. Vyras gydytas vaistais, deja, viruso įveikti nepavyko. Vystėsi kepenų cirozė. Retas sindromas, kai padidėja ir spaudimas plaučiuose, išsivysto labai mažai kam. Šio sindromo simptomas – dusulys J.Berneckui buvo pagrindinis, dėl to jis kreipėsi į medikus.

"Kai ligonis patenka į kepenų transplantacijos kandidatų sąrašą, išsamiai ištiriami visi vidaus organai. Atliekant šiuos tyrimus pastebėta, kad labai padidėjęs spaudimas plaučių kraujagyslėse. Jei transplantacija būtų buvusi atlikta neišsiaiškinus šių aplinkybių, pacientas galėjo mirti operuojant", – pripažino profesorius L.Kupčinskas.

Jau džiaugiasi gyvenimu

Po kepenų persodinimo J.Bernecko plaučių spaudimas normalizavosi.

Dabar šiam ligoniui reikia saugotis infekcijų, transplantuoto organo atmetimo. Dėl to visą mėnesį buvo budrūs gastroenterologai, kai, po operacijos praėjus šiek tiek daugiau nei savaitei, J.Berneckas buvo perkeltas į paprastą palatą.

"Jaučiuosi gerai. Jau galiu gyventi. Daktarai labai geri", – prieš išvykdamas iš Kauno klinikų namo savo savijautą ir medikus įvertino J.Berneckas.

Pastarieji laimingi, kad palyginti greitai atsirado tinkamas donoras. Tai, anot profesoriaus L.Kupčinsko, nuo medikų nepriklauso. Profesorius A.Macas pridūrė, kad rezultatai pranoko lūkesčius.

Dideles viltis medikai sieja su naujais vaistais nuo hepatito C. Juos išrado amerikiečiai.

Infekcijos gydymas

Hepatito C infekcijos gydymas vis dar išlieka nemaža problema Lietuvoje. Ilgą laiką buvo taikoma dviejų priešvirusinių vaistų kombinacija, ir tai leisdavo išgydyti 40–50 proc. ligonių. Nuo lapkričio Valstybinė ligonių kasa leido kompensuoti naują, daug efektyvesnę trijų priešvirusinių vaistų kombinaciją. Profesorius L.Kupčinskas šiuo požiūriu yra optimistiškas: pasaulyje jau išbandyti patys naujausi, turintys mažai šalutinių reiškinių vaistai, leidžiantys išgydyti iki 90–95 proc. užsikrėtusiųjų C virusu. Reikia tikėtis, kad ir šie vaistai po metų kitų taip pat bus prieinami Lietuvos ligoniams. Galima pasidžiaugti, kad šie efektyvūs, deja, labai brangūs proteazių inhibitorių grupės vaistai šiais metais pirmą kartą Lietuvoje jau panaudoti ir LSMU Gastroenterologijos klinikoje – JAV specialistų padovanotais vaistais išgydytas ligonis, kuriam C hepatitas pasikartojo po kepenų transplantacijos operacijos.